Nahlížení do zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace je vysoce citlivý soubor informací o pacientovi. Zacházení s ní upravuje zákon č. 372/2011 Sb. (zákon o zdravotních službách) i předpisy o ochraně osobních údajů. Zákon striktně stanoví, kdo legálně smí nahlížet do dokumentace a pořizovat z ní výpisy či kopie. Cílem je chránit soukromí pacienta a zároveň zajistit kontinuitu péče. Nedodržení pravidel může poškodit důvěru pacientů a vést k citelným sankcím.

Autor článku: ARROWS advokátní kancelář (Mgr. Dita Zbožínková, LL.M., office@arws.cz, +420 245 007 740)

Klíčová zásada: zdravotnickou dokumentaci nelze poskytnout komukoli. Pouze osoby, které splňují podmínky zákona, mají právo vyžádat si nahlédnutí nebo kopii. Tento princip platí bez rozdílu – v ordinaci lékaře, na klinice i v nemocnici.

Právní rámec přístupu k dokumentaci

Pravidla přístupu jsou uvedena především v § 65 a 66 zákona o zdravotních službách. Dále je třeba respektovat povinnost mlčenlivosti dle § 68 a nařízení GDPR (zákon 110/2019 Sb.). Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zabezpečit dokumentaci proti neoprávněnému přístupu – zákon výslovně ukládá přijímat opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému ani nahodilému přístupu k osobním údajům. Z porušení mlčenlivosti nebo neoprávněného zpřístupnění dat vyplývají nejen disciplinární důsledky, ale i trestní odpovědnost.

Kdo má právo nahlížet do dokumentace

Zákon rozlišuje několik kategorií osob, které mohou – za přesně definovaných podmínek – nahlížet do zdravotnické dokumentace pacienta nebo pořizovat její výpisy:

• Pacient sám – vlastní dokumentaci může vidět kdykoli, vždy ale v přítomnosti zaměstnance zařízení a s ohledem na vedený záznam. Pacient má právo nahlížet do své dokumentace i pořizovat z ní výpis či kopii bez poplatku u prvního požadavku.
• Zákonný zástupce/opatrovník – například rodič nezletilého pacienta nebo soudní opatrovník dospělého. I oni mají právo nahlížet a získat výpisy jako pacient. K tomu není potřeba souhlasu pacienta.
• Osoby, určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta (plná moc) – pacient (nebo jeho zástupce/opatrovník) může ve zdravotnické dokumentaci jmenovat například rodinného příslušníka či právního zástupce. Takto určené osoby mají stejná práva k nahlížení a kopii jako pacient.
• Osoby blízké zemřelému pacientovi – rodinní příslušníci či jiné osoby blízké zemřelému mohou nahlížet do dokumentace, ale jen v rozsahu stanoveném § 33 zákona (mají právo na informace o zdravotním stavu pacienta, který zemřel, a informace o výsledku pitvy, byla-li provedena, včetně práva nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o jeho osobě nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu a pořizovat z nich výpisy). Pokud pacient za svého života výslovně zakázal sdělovat údaje určitým osobám blízkým, platí tento zákaz i po smrti (informaci těmto osobám lze podat pouze v případě, že je to v zájmu ochrany jejich zdraví nebo ochrany zdraví další osoby, a to pouze v nezbytném rozsahu.
• Ošetřující zdravotnický personál – lékaři, sestry, fyzioterapeuti apod., kteří se podílejí na péči o pacienta, mají právo (a povinnost) nahlížet do dokumentace pacienta bez jeho souhlasu. Je to nezbytné pro zajištění kvalitní a bezpečné péče. V praxi to znamená, že každý lékař nebo zdravotní sestra z týmu pacienta může dokumentaci číst i zapisovat.
• Zdravotní pracovníci v zařízeních – např. v laboratořích, radiologii, rehabilitaci atd., pokud poskytují pacientovi výkon, mohou dokumentaci prohlížet (opět v nutném rozsahu a v zájmu pacienta).

• Další oprávnění, zejména státní orgány a dozory – řada osob pověřených těmito institucemi může do dokumentace nahlížet bez souhlasu pacienta, a to v nezbytném rozsahu pro výkon své pravomoci:
• osoby, které se podílejí na výkonu působnosti správních orgánů – např. osoby pověřené vyřízením stížnosti u krajského úřadu
• Revizní lékaři zdravotních pojišťoven – pověřené osoby zdravotních pojišťoven mohou nahlížet do dokumentace za účelem kontroly oprávněnosti úhrady výkonu. Nemají ale neomezená práva – dokumentaci vidí jen v rozsahu nezbytném pro kontrolu (např. potvrzení diagnózy a výkonů)
• Posudkoví lékaři a další posuzovatelé zdravotního stavu - zdravotníci, kteří posuzují zdravotní stav pro účely sociálního zabezpečení (např. nemocenská, důchody, podpora v nezaměstnanosti)
• SÚKL - Pracovníci SÚKL oprávnění k výkonu kontroly
• ÚZIS - osoby evidující a kontrolující údaje v Národním zdravotnickém informačním systému
• Soudní znalci – v rozsahu zadaném orgány činnými v trestním řízení nebo soudem
• Lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
• Orgány ochrany veřejného zdraví – lékaři hygieny, epidemiologická služba při vyšetřování infekčních chorob.
• osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí podle tohoto zákona a osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící externí klinické audity lékařského ozáření podle zákona o specifických zdravotních službách,
• Veřejný ochránce práv (ombudsman) – k zajištění ochrany citlivých údajů třetích osob,
• inspektoři oprávnění k provádění inspekcí souvisejících s klinickým hodnocením humánních léčivých přípravků v souladu s předpisy EU
• Členské státy EU – lékaři v zahraničí – pokud se pacient stěhuje do péče jinde v EU a existuje elektronická verze “pacientského souhrnu”, může ji převzít nový lékař, pokud pacient nevyslovil nesouhlas
• Mezinárodní preventivní orgány proti mučení
• Archiváři
• Disciplinární orgány profesních komor – pověřený člen ČLK

Jak je to s Policií ČR?

Dle ustanovení § 8 odst. 5 trestního řádu nestanoví-li zvláštní zákon podmínky, za nichž lze pro účely trestního řízení sdělovat informace, které jsou podle takového zákona utajovány, nebo na něž se vztahuje povinnost mlčenlivosti (§ 68 zákona o zdravotních službách), lze tyto informace pro trestní řízení vyžadovat po předchozím souhlasu soudce.

V případě, že po Vás Policie ČR vyžaduje zdravotní dokumentaci pro účely trestního řízení, lze ji vydat pouze s písemným souhlasem pacienta (ať už se bude jednat o pacienta – poškozeného, nebo pacienta podezřelého ze spáchání trestného činu), nebo se souhlasem soudce.

Podezření na týrání:

Poskytovatel zdravotních služeb může omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace (odmítnout sdělit informace o zdravotním stavu) nezletilého pacienta jeho zákonnému zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, pokud má důvodné podezření, že se tato osoba podílí na jeho týrání, zneužívání nebo jiném ohrožování zdravého vývoje. Takové zadržení informace je možné tehdy, pokud by její poskytnutí mohlo pacienta dále ohrozit. Stejný postup se uplatní i u pacientů s omezenou svéprávností.

Na koho se můžete obrátit:

 Tabulka: Přehled oprávněných osob a jejich práv

Subjekt	Nahlížení do dokumentace	Pořízení výpisu/kopie	Podmínky/Poznámka
Pacient	ano	ano (na základě žádosti)	První výpis bez poplatku; další opakovaná žádost za náklady
Zákonný zástupce, opatrovník	ano (např. rodič, opatrovník)	ano (podobně jako pacient)	Pokud je pac. nezletilý nebo omezen ve svéprávnosti
Pacientem určená osoba	ano (po doložení plné moci)	ano (souhlas pacienta)	Pacient musí výslovně pověřit; bez pověření nelze nahlížet
Osoby blízké po smrti pacienta	ano (výhradně v zákonném rozsahu)	ano (omezeně dle § 33)	Omezena zákonem; pacient mohl výslovně zakázat
Ošetřující zdravotníci (lékaři, sestry)	ano (bez souhlasu pacienta)	ano (pro účely péče)	Přístup nezbytný pro léčbu; v systému musí být zachovány záznamy.
Další zdravotničtí specialisté	ano (pokud se podílejí na péči)	ano (omezeně podle účelu)	Např. radiologie, laboratoř, rehabilitace – jen rozsah péče.
Zdravotní pojišťovny (kontrola)	omezeně (pouze pro úhradu)	ano (omezeně)	Jen ověření diagnózy a výkonů k proplacení; bez souhlasu pacienta.
Státní orgány (kontroly, soudy apod.)	omezeně (s mandátem zákona)	ano (jen na písemnou žádost)	Úkony v zákonném rámci; často v doprovodu

Jak se nahlíží a pořizují výpisy

Nahlížení do dokumentace vždy probíhá v přítomnosti pověřeného zaměstnance zařízení. Pacient či jiná oprávněná osoba si nesmí dokumentaci odnést – může ji pouze číst na místě a podle potřeby si nechat vyhotovit výpis či kopii. Postup obvykle zahrnuje:

• Žádost: Pacient nebo jiná oprávněná osoba předloží písemnou žádost o nahlédnutí či kopii (často existuje vlastní formulář). Musí uvést, čí dokumentaci a jaký rozsah žádá.
• Ověření totožnosti: Poskytovatel ověří totožnost žadatele (občanským průkazem) a jeho oprávnění (plnou moc, rodný list dítěte, soudní rozhodnutí apod.). U osob z úřadů či pojišťoven se vyžaduje služební průkaz nebo pověření.
• Stanovení termínu: Do 15 nebo 30 dnů od podání žádosti (v závislosti na typu žadatele) musí poskytovatel žádosti vyhovět. Pacient sám (a osoby dle § 65 odst. 1) obvykle obdrží výpis do 30 dnů, orgány a externí subjekty do 15 dnů. Po vzájemné dohodě může být určena i jiná lhůta.
• Možnost elektronického přístupu: Má-li dokumentaci elektronickou podobu, může pacient požádat o dálkový přístup nebo záznam na datovém nosiči. Pokud technika dovolí, lze poskytnout digitální kopii (není-li vyžadována výslovně listina).

Pokud není možné zařídit osobní nahlédnutí (např. pacient nemůže do zařízení), může poskytovatel zaslat kopii dokumentace. V takovém případě zákon stanoví lhůtu 5 dnů od doby, kdy pacient/směrnice oznámil, že nahlížení nelze umožnit. Opět platí, že se můžete domluvit na jiné lhůtě, doporučujeme písemnou dohodu. Kopie se odesílá na vyžádané médium (e-mail, CD/DVD, klasická pošta).

Lhůty a poplatky

• Zákon garantuje pacientovi a dalším osobám dle § 65 odst. 1 ZZS, že první pořízení výpisu/kopie je bezúplatné. Poskytovatel tedy nemůže účtovat žádný poplatek za jednorázové vyhotovení dokumentace (stále platí úhrada za poštovné či obaly, pokud jde o zaslání).
• Opakované žádosti lze zpoplatnit – maximálně ve výši skutečně vynaložených nákladů na vytištění a odeslání. Pozor ale, poskytovatel nemůže poskytnutí výpisu nebo kopie ze zdravotnické dokumentace podmínit předchozím poskytnutím úhrady – kopii tedy musíte vydat a pak až chtít úhradu.
• Osoby dle § 65 (1) písm. b) a c) ZZS (např. zákonný zástupce, opatrovník) mohou provést první výpis rovněž bez poplatku. Za opakovanou žádost platí obdobně jako pacient.
• Organizační opatření: Pacient se musí řídit instrukcemi zdravotního pracovníka (aby nedošlo k ohrožení péče jiného pacienta, nebo porušení mlčenlivosti). V dokumentaci se vždy provede záznam o tom, kdo a kdy do ní nahlížel.

Časté chyby a rizika neoprávněného přístupu

V praxi se objevují situace, kdy si zaměstnanec či osoba v dobré víře „chce jen rychle zkontrolovat“ lékařský záznam pacienta. To ale zákon nedovoluje bez splnění podmínek. Neoprávněný přístup je porušením povinné mlčenlivosti a může mít závažné důsledky:

• Trestní postih: Trestní zákoník (§ 180) upravuje trestný čin je neoprávněného nakládání s osobními údaji, v případě, kdy je tím způsobena vážná újma na právech osoby, které se dokumentace týká. Pokud není způsobena vážná újma, jedná se o přestupek.
• Správní sankce: Úřad pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) může za nedostatečnou ochranu citlivých údajů uložit pokutu v řádu statisíců až milionů korun.
• Profesní odpovědnost: Zdravotnický pracovník porušující mlčenlivost se dopouští disciplinárního provinění, za které mu může být uloženo disciplinární opatření.
• Žaloby a odškodnění: Pacient či jeho pozůstalí mohou žádat náhradu škody za únik osobních a zdravotních údajů – jde o narušení osobnosti.
• Ztráta důvěry: Pacient, jehož data se „dostala mezi cizí“ může ztratit důvěru v lékaře a zařízení. V zdravotnictví je důvěra klíčová pro úspěch léčby.

Příklad ze soudní praxe: V jednom případě zaměstnankyně nezákonně prohlížela elektronickou dokumentaci pacientů bez důvodu. ÚOOÚ zařízení kritizoval za chybějící kontrolu přístupu a jednu z pacientek dokonce stihl trest za porušení mlčenlivosti. Tato situace vedla k vysoké pokutě a zásadnímu poučení pro celý tým.

Shrnutí a doporučení

• Dodržujte postupy: Každé nahlédnutí či kopii zdravotnické dokumentace řešte podle zákona a interních předpisů. Zeptejte se vždy na identitu a oprávnění žadatele.
• Buďte v roli strážce soukromí: Uvědomte si, že dokumentace je soukromí pacienta. Nepovolte vstup cizím osobám, i když si třeba „přijdou pro výsledky“ bez řádné žádosti.
• Vzdělávejte se: Nastudujte přesně ustanovení § 65–66 zákona o zdravotních službách a povinnosti z ochrany osobních údajů. Držte se interních směrnic.
• Řiďte se jasnými požadavky: V některých případech (přestupky či trestné činy) je vyžadováno zvláštní pověření či formální žádost. Nikdy nekopírujte dokumentaci jen na „rozum“ – řiďte se papírově daným postupem.
• Buďte opatrní u sdílení informací: I sdílení informací o pacientech (např. mezi sestrami a sociálními pracovníky) musí být minimální nezbytné podle zákona.

Závěrem

Respektování práv k nahlížení do dokumentace není byrokracie kvůli byrokracii (i když to tak někdy vypadá) – je to základní etické a právní pravidlo pro ochranu pacientů i Vás.  Zdravotnická dokumentace je citlivým právním i etickým tématem – a každé pochybení může mít vážné následky. Pokud si nejste jisti, kdo konkrétně má ve vašem zařízení přístup k dokumentaci, jak správně postupovat při vyřizování žádostí, nebo jak nastavit interní směrnice, neváhejte se na nás obrátit.

Naše advokátní kancelář má bohaté zkušenosti s právem ve zdravotnictví – pomůžeme Vám nejen vyřešit konkrétní situaci, ale také předejít zbytečným rizikům a sankcím. V právu totiž, stejně jako v medicíně, platí: prevence je vždy lepší než léčba.

Nechcete tenhle problém řešit sami? Věří nám více než 2000 klientů a jsme oceněni jako Právnická firma roku 2024. Podívejte se ZDE na naše reference.